Voimassa 1.1.2024 alkaen
VAKUUTUSSUHDE
Vakuutussuhde alkaa työsuhteen alkaessa (ei koske kesätyöntekijöitä) toimintapiirin yrityksessä. Kassan vakuutetut ovat myös eläkkeelle siirtyneet henkilöt sekä työttömät, joilla on oikeus Työttömyysturvalain mukaisiin lisäpäiviin (TTL.6 luku 9 §) ja vakuutussuhde on jatkunut vähintään 10 vuotta työsuhteen päätyttyä. Vakuutussuhde on pakollinen työssäkäyville, muille vakuutussuhde on vapaaehtoinen. Vakuutussuhteen jatkamisesta eläkeläisvakuutettuna on ilmoitettava ennen työsuhteen päättymistä.
VAKUUTUSMAKSU
Työsuhteessa olevan vakuutusmaksu on 1,3 % veronalaisesta tulosta, jonka työnantaja perii palkanmaksun yhteydessä. Eläkeläisvakuutetun vakuutusmaksu on 1,8 % bruttoeläkkeestä, jonka kassa perii kuukausittain suoramaksuna tai e-laskuna. Palkkaa ja eläkettä samanaikaisesti saavan vakuutusmaksu on 1,8 % eläkkeestä ja 1,3 % palkasta. Edut ovat kuin kokopäivätyössä olevalla vakuutetulla. Muun vakuutetun ja palkattomalla lomalla olevan vakuutusmaksu on 32€, jonka kassa perii kuukausittain suoramaksuna tai e-laskuna.
KORVAUSTEN
HAKEMINEN JA MAKSAMINEN
Korvaushakemukset tulee jättää kassaan 6 kuukauden kuluessa siitä, kun maksu,
josta korvaus haetaan, on suoritettu. Korvaukset maksetaan vakuutetun
pankkitilille. Laskut sairaanhoidosta, jotka kassa korvaa kokonaan voi jättää
kassaan maksamattomina ennen eräpäivää. Kirjoita laskun päälle, jos se on
maksettu.
Huom! toimisto-, palvelu-, kanta- ja
vastaavat maksut eivät ole korvattavia. Mikäli palvelu on hankittu työnantajan
tarjoaman henkilöstöetuuden (esim E-passi) perusteella, korvataan vakuutetulle
vain omavastuuosuus.
Toimita aina myös lähete, mikäli
korvaus edellyttää lääkärin määräystä.
Mikäli Kela-korvausta ei ole saatu suorakorvauksella
palvelutuottajan kautta vakuutetut voivat tuoda maksetun laskun liitteineen
kassaan. Sairauskassa voi hakea allekirjoitetulla valtakirjalla Kela-korvausta.
Korvauksien laskentasäännöissä otetaan
huomioon bruttohinta ja Kelan mahdolliset korvaukset, eli prosenttikorvauksia
ei välttämättä lasketa suoraan asiakkaan maksamasta hinnasta.
KASSAN MAKSAMAT
ETUUDET
Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta
johtuvia kustannuksia. Kun kysymys on tarveharkinnasta, pyydetään tarvittaessa
asiantuntijalausunto.
- Lääkärinpalkkiot
Julkisen
terveydenhuollon
hoitomaksut; poliklinikka-, päiväkirurgia-, päivystys-, sarjahoito- ja
käyntimaksut korvataan kokonaan kaikille vakuutetuille.
Yksityisvastaanoton lääkäripalkkiot enintään 700€/lääkärikäynti, pientoimenpiteet
enintään 700€/toimenpide. Eläkeläis- ja muulle vakuutetulle vastaavasti 70 %, enintään
650€.
Yksityisvastaanoton laitosmaksuista
korvataan 50% kuitenkin enintään 700€ kalenterivuoden aikana.
Eläkeläis- ja muulle vakuutetulle 50%,
enintään 650€.
-
Sairaalan
hoitopäivämaksut
Korvataan kokonaan enintään 180 vuorokaudelta työsuhteessa oleville.
Eläkeläis- ja muulle vakuutetulle 70 % enintään 120 vuorokaudelta.
- Lääkkeet (Sairauskassan sopimusapteekit löytyvät täältä)
Korvattavan valmisteen tulee löytyä Kelan
ylläpitämästä lääketietokannasta. Kelan 50€:n
alkuomavastuuta ei korvata. Itsehoitolääkkeitä ei korvata.
a) Lääkärin sairauden hoitoon määrätyt
reseptilääkkeet korvataan kokonaan.
b) Sairausvakuutuslain mukaan rajoitetusti
perus- ja erityiskorvattavat lääkkeet korvataan silloin, kun siitä on myönnetty
Kela-korvaus.
c) Lääkärin
määräämät perusvoiteet, joista on myönnetty Kela-korvaus.
Eläkeläis-
ja muulle vakuutetulle korvataan 70 %
lääkkeistä samoin ehdoin.
-
Röntgen- ja
laboratoriotutkimukset
Lääkärin määräämä röntgentutkimus korvataan
enintään 700€ vuodessa työsuhteessa oleville. Eläkeläisille ja muulle
vakuutetulle 70%, enintään 650€ vuodessa.
Lääkärin määräämä laboratoriotutkimus
korvataan enintään 700€ vuodessa työsuhteessa oleville. Eläkeläisille ja muulle
vakuutetulle 70%, enintään 650€ vuodessa.
-
Fysioterapia, hieronta
ja jalkahoito
Lääkärin määräämästä fysioterapiasta,
hieronnasta, naprapatia- ja kiropraktiikkahoidosta peritystä maksusta korvataan
työsuhteessa oleville 70 %
enintään 18 hoitokertaa kalenterivuodessa. Lääkärin määräämästä
lääkinnällisestä jalkahoidosta 70%.
Eläkeläis- ja muulle vakuutetulle 50 % samoin ehdoin.
-
Psykoterapia
Lääkärin määräämä Kela-korvattava psykoterapiahoito
korvataan kokonaan kaikille.
-
Matkat
Kela-korvattavat matka korvataan kokonaan
kaikille vakuutetuille. Matkakorvaukset on haettava ensin Kelalta. Toimita Kelan
päätös tai Kela-taksikuitti sairauskassaan.
-
Apuvälineet
Lääkärin määräämistä apuvälineistä (esim.
tukisukat, ranne- ja jalkatuet, jalkapohjalliset ja purentakisko) korvataan enintään
350€ kalenterivuodessa.
-
Silmälasit tai piilolinssit
Korvataan vuoden vakuutussuhteen jälkeen. Korvausta voi saada joka toinen vuosi. Korvaus on enintään 350€ työsuhteessa oleville. Eläkeläis- ja muulle vakuutetulle 220€. Leasing tai vastaavilla palvelusopimuksilla hankittuja silmälaseja ei korvata.
Kolmen vuoden vakuutussuhteen
jälkeen korvataan 700€ silmien laserleikkauksesta kertakorvauksena, kun
leikkaus on näkökykyä korjaava. Eläkeläis- ja muulle vakuutetulle 650€.
-
Hammashoito
Lisäetuutena korvataan vuoden vakuutussuhteen jälkeen enintään 350€ kalenterivuoden aikana annetusta hoidosta aiheutuneista kustannuksista. Hammashoitona pidetään myös hampaiden tutkimusta, oikomishoitoa, proteettisia toimenpiteitä, hammasteknistä työtä ja suuhygienistillä käyntiä.
Eläkeläis- ja muulle vakuutetulle enintään 220€
kalenterivuodessa.
-
Hautausavustus 500€ (lisätietoa löytyy täältä)
YLIMÄÄRÄINEN
AVUSTUS KÄYTTÖRAHASTOSTA
Ylimääräistä korvausta myönnetään hallituksen harkinnan mukaan. Lisätietoja saa kassan henkilökunnalta.
ILMOITTAMINEN
PALKATTOMASTA LOMASTA
Hallitus voi hakemuksesta vapauttaa vakuutetun vakuutusmaksun suorittamisvelvollisuudesta siltä ajalta, kun vakuutettu on työsuhteen päättymättä pitkäaikaisella palkattomalla lomalla. (esim. opiskelu, hoitovapaa, vuorotteluvapaa, kuntoutustuki jne.). Vakuutetulle ei ole maksuvapautuksen tai maksun laiminlyönnin ajalta oikeutta kassan sääntöjen mukaisiin etuuksiin. Ilmoita aina kassalle palkattomasta lomasta.
PÄÄTÖKSISTÄ VOI
VALITTAA
Kaikista
kassan antamista päätöksistä on valitusoikeus. Tarkempia tietoja
valitusmenettelystä saa kassan toimistosta.
