Voimassa 1.7.2023 alkaen
(Vakuutuskassalain uudistuksen myötä jäsen nimitystä muutettu vakuutetuksi)
Vakuutussuhde
Vakuutussuhde alkaa työsuhteen alkaessa (ei koske
kesätyöntekijöitä) toimintapiirin yrityksessä. Kassan vakuutetut ovat myös
eläkkeelle siirtyneet henkilöt sekä työttömät, joilla on oikeus
Työttömyysturvalain mukaisiin lisäpäiviin (TTL.6 luku 9 §) ja vakuutussuhde on
jatkunut vähintään 10 vuotta työsuhteen päätyttyä. Vakuutussuhde on pakollinen
työssäkäyville, muille vakuutussuhde on vapaaehtoinen. Vakuutussuhteen
jatkamisesta eläkeläisvakuutettuna on ilmoitettava ennen työsuhteen
päättymistä.
Vakuutusmaksu
Työsuhteessa olevan vakuutusmaksu on 1,3 % veronalaisesta tulosta, jonka työnantaja perii palkanmaksun yhteydessä. Eläkeläisvakuutetun vakuutusmaksu on 1,9 % bruttoeläkkeestä, jonka kassa perii kuukausittain suoramaksuna tai e-laskuna.
Palkkaa ja eläkettä samanaikaisesti saavan vakuutusmaksu on 1,9
% eläkkeestä ja 1,3 % palkasta. Edut ovat kuin kokopäivätyössä olevalla
vakuutetulla. Muun vakuutetun ja palkattomalla lomalla olevan vakuutusmaksu on
32 euroa, jonka kassa perii kuukausittain suoramaksuna tai e-laskuna.
Korvausten hakeminen ja maksaminen
Korvaushakemukset tulee jättää kassaan 6 kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvaus haetaan, on suoritettu. Korvaukset maksetaan vakuutetun pankkitilille. Laskut sairaanhoidosta, jonka kassa korvaa kokonaan voi jättää kassaan maksamattomina ennen eräpäivää. Kirjoita laskun päälle, jos se on maksettu. Huomaa, että toimisto-, palvelu-, kanta- ja vastaavat maksut eivät ole korvattavia. Jos palvelu on hankittu työnantajan tarjoaman henkilöstöetuuden (esim E-passi) perusteella, korvataan vakuutetulle vain omavastuuosuus.
Toimita aina myös lähete, mikäli korvaus edellyttää lääkärin määräystä.
Mikäli Kela-korvausta ei ole saatu suorakorvauksella
palvelutuottajan kautta vakuutetut voivat tuoda maksetun laskun liitteineen
kassaan. Sairauskassa voi hakea valtakirjalla SVL-osuutta Kelalta. Muista
silloin allekirjoittaa valtakirja. Omavastuukuitin tai Kelapäätöksen
perusteella korvataan lisäetuutta.
Korvauksien laskentasäännöissä otetaan huomioon bruttohinta
ja Kelan mahdolliset korvaukset, eli prosenttikorvauksia ei välttämättä lasketa
suoraan asiakkaan maksamasta hinnasta.
Kassan maksamat etuudet
Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia.
Kun kysymys on tarveharkinnasta, pyydetään tarvittaessa asiantuntijalausunto.
- Lääkärinpalkkiot
Julkisen terveydenhuollon hoitomaksut; poliklinikka-,
päiväkirurgia-, päivystys-, sarjahoito- ja käyntimaksut korvataan kokonaan kaikille
vakuutetuille.
Yksityisvastaanoton lääkäripalkkiot korvataan, kun käynti on myös sairausvakuutuslain mukaan korvattava, työssäkäyville enintään 600 euroa lääkärikäyntiä kohti ja pientoimenpidemaksut korvataan enintään 600 euroa pientoimenpidettä kohti.
Eläkeläis- ja muulle vakuutetulle korvataan vastaavasti 70
%, enintään 600 euroa.
Yksityisvastaanoton laitosmaksuista korvataan 50% kuitenkin
enintään 600 euroa kalenterivuoden aikana kaikille vakuutetuille.
- Sairaalan hoitopäivämaksut
Korvataan kokonaan enintään 180 vuorokaudelta työsuhteessa oleville.
Eläkeläis- ja muulle vakuutetulle 70 % enintään 120 vuorokaudelta.
- Lääkkeet (laskutussopimus apteekit löydät täältä)
Korvattavan valmisteen tulee löytyä Kelan ylläpitämästä lääketietokannasta. Kelan 50 euron alkuomavastuuta ei korvata.
a)
Lääkärin sairauden hoitoon määräämät
reseptilääkkeet korvataan kokonaan. Reseptillä kirjoitettuja itsehoitolääkkeitä
ei korvata, jos niitä voi ostaa myös ilman reseptiä.
b)
Sairausvakuutuslain mukaan rajoitetusti perus-
ja erityiskorvattavat lääkkeet korvataan silloin, kun korvausta on myös saatu
sairausvakuutuslain nojalla.
c)
Lääkärin määräämät perusvoiteet, kun ne ovat
myös sairausvakuutuslain nojalla korvattavia.
Eläkeläis- ja muulle vakuutetulle korvataan 70 % lääkkeistä samoin ehdoin.
Sairauskassa ei korvaa rokotteita.
- Röntgen- ja laboratoriotutkimukset
Lääkärin määräämä röntgentutkimus korvataan enintään 600
euroa vuodessa työsuhteessa oleville. Eläkeläisille ja muulle vakuutetulle 70%,
enintään 600 euroa vuodessa.
Lääkärin määräämä laboratoriotutkimus korvataan enintään 600
euroa vuodessa työsuhteessa oleville. Eläkeläisille ja muulle vakuutetulle 70%,
enintään 600 euroa vuodessa.
- Fysioterapia, hieronta ja jalkahoito
Lääkärin määräämästä fysioterapiasta, hieronnasta,
naprapatia- ja kiropraktiikkahoidosta peritystä maksusta korvataan työsuhteessa
oleville 70 % enintään 18 hoitokertaa kalenterivuodessa. Lääkärin määräämästä
lääkinnällisestä jalkahoidosta 70%.
Eläkeläis- ja muulle vakuutetulle 50 % samoin ehdoin.
- Psykoterapia
Lääkärin määräämästä psykoterapiahoidosta 70 % enintään 26
hoitokertaa kalenterivuodessa, kun hoito on myös Kela-korvattava. Eläkeläis- ja
muulle vakuutetulle 50 % samoin ehdoin.
- Matkat
Korvataan kokonaan kaikille vakuutetuille, mikäli matka on sairausvakuutuslain mukainen. Matkakorvaukset on haettava suoraan Kelalta. Toimita
päätös sairauskassaan. Kela-taksin omavastuukuitit voi toimittaa suoraan sairauskassalle.
- Apuvälineet
Apuvälineenä korvataan esim. tukisukat, ranne- ja jalkatuet,
jalkapohjalliset edellyttäen, että ne ovat lääkärin määräämiä. Maksimimäärä
kalenterivuodessa on 300 euroa.
- Silmälasit tai piilolinssit
Korvataan vuoden vakuutussuhteen jälkeen. Korvaus on
enintään 300 euroa työsuhteessa oleville.
Eläkeläis- ja muulle vakuutetulle 200 euroa. Korvausta voi
saada, joka toinen vuosi.
Kolmen vuoden vakuutussuhteen jälkeen korvataan 600 euroa
silmien laserleikkauksesta kertakorvauksena, kun leikkaus on näkökykyä
korjaava.
- Hammashoito
Hammashoitona pidetään myös hampaiden tutkimusta, oikomishoitoa, proteettisia toimenpiteitä, hammasteknistä työtä ja suuhygienistillä käyntiä. Lisäetuutena korvataan vuoden vakuutussuhteen jälkeen enintään 300 euroa kalenterivuoden aikana annetusta hoidosta aiheutuneista kustannuksista.
Eläkeläis- ja muulle
vakuutetulle enintään 200 euroa kalenterivuodessa.
- Hautausavustus
Avustuksen summa on 500 euroa vakuutetuille.
Ylimääräinen avustus käyttörahastosta
Ylimääräistä korvausta myönnetään hallituksen harkinnan mukaan. Lisätietoja saa kassan henkilökunnalta.
Ilmoittaminen palkattomasta lomasta
Hallitus voi hakemuksesta vapauttaa vakuutetun vakuutusmaksun suorittamisvelvollisuudesta siltä ajalta, kun vakuutettu on työsuhteen päättymättä pitkäaikaisella palkattomalla lomalla. (esim. opiskelu, hoitovapaa, vuorotteluvapaa, jne.). Vakuutetulle ei ole maksuvapautuksen tai maksun laiminlyönnin ajalta oikeutta kassan sääntöjen mukaisiin etuuksiin. Ilmoita aina kassalle palkattomasta lomasta.
Päätöksestä valittaminen
Kaikista kassan antamista päätöksistä on valitusoikeus. Tarkempia tietoja valitusmenettelystä saa kassan toimistosta.
