I kraft fr.o.m. 1.1.2024
FÖRSÄKRINGSFÖRHÅLLANDE
Försäkringsförhållandet börjar då arbetsförhållandet inleds (gäller ej
sommararbetare). Försäkrade är även de personer vilka avgått med pension och arbetslösa
som har rätt till tilläggsdagar enligt Lagen om Utkomststöd för arbetslösa (6
kap. 9§) samt att försäkringsförhållandet varat minst 10 år. Försäkringsförhållandet
är obligatoriskt för försäkrade i arbetsförhållande, för andra är försäkringsförhållandet
frivilligt. Fortsättning av försäkringsförhållandet bör meddelas till kassan
före arbetsförhållandet upphör.
FÖRSÄKRINGSAVGIFT
Försäkringsavgiften för arbetande försäkrade är 1,3 % av beskattningsbar inkomst, som den försäkrade erhåller av arbetsgivaren. Försäkringsavgiften för pensionärsförsäkrad är 1,8 % av bruttopensionen och den uppbärs genom direktbetalning eller e-faktura månatligen. Av person som får lön och pension samtidigt uppbärs 1,8 % av pensionen och 1,3 % av lönen. Förmånerna är samma som för försäkrad i arbete på heltid. Övrig försäkrad och försäkrad på oavlönad ledighet betalar 32€, vilket uppbärs månatligen genom direktbetalning eller e-faktura.
SÖKANDE OCH UTBETALNING AV ERSÄTTNING
Ansökan om ersättning bör inlämnas inom 6 månader från det att
kostnaden betalats. Ersättningarna betalas till den försäkrades bankkonto. Fakturor
för sjukvårdskostnader, som ersätts helt kan lämnas in obetalda till kassan innan
förfallodagen. Anteckna på fakturan om den är betald.
Observera att byrå-, service- samt andra dylika avgifter ersätts inte. Om
en tjänst, som berättigar till ersättning är införskaffad med en personalförmån
(tex E-passi) som arbetsgivaren erbjuder, ersätts till den försäkrade endast
självriskandelen. Lämna även alltid in remissen, om
ersättningen förutsätter läkarordination.
Ifall FPA-ersättning inte erhållits med
direktersättning hos serviceproducenten kan försäkrade lämna in betald faktura inklusive
bilagor till sjukkassan. Sjukkassan kan söka FPA-ersättning med undertecknad
fullmakt.
Uträkningsregeln som används vid ersättningar beaktar bruttopriset och eventuell sjukförsäkringsersättning, d.v.s. procentuell ersättning betalas inte nödvändigtvis direkt från kundens självriskpris.
ERSÄTTNINGAR
Kassan ersätter nödvändiga vårdkostnader. Vid behovsprövning begärs vid behov utlåtande av specialist
- Läkararvoden
Offentliga sjukvårdens klientavgifter; besöks-, jour-, serievårds-, poliklinik-
och dagkirurgiavgifter ersätts helt för alla försäkrade.
Privatsjukvårdens läkarbesöksarvode ersätts för arbetande försäkrade upp till 700€ per besök.
Mindre åtgärder ersätts upp till 700€ per åtgärd. För pensionärs- och övrig försäkrad
70 %, högst 650 euro.
Privata läkarstationers anstaltsavgifter ersätts till
50% dock högst 700€ per kalenderår.
För pensionärs- och övrig försäkrad 50%, högst 650€.
- Vårddagsavgift vid sjukhus
Ersätts helt dock högst för 180 dygn för försäkrade i arbetsförhållande.
För pensionärs- och övrig försäkrad 70 %, högst för 120 dygn.
- Mediciner (Sjukkassans avtalsapotek hittas här)
Medicinen skall finnas i läkemedelsdatabasen som
FPA upprätthåller. FPAs initialsjälvrisk på 50 euro för medicininköp
ersätts ej. Egenvårdsläkemedel ersätts ej.
a) Receptbelagda mediciner som
ordinerats på grund av sjukdom ersätts helt.
b) mediciner som enligt sjukförsäkringslagen ersätts genom begränsad grund- och specialersättning,
i de fall då FPA ersättning erhållits.
c) av läkare
ordinerade bassalvor, då FPA-ersättning erhållits.
Mediciner ersätts på samma grunder för pensionärs- och övrig försäkrad,
men till 70% (Obs! uträkningsregeln)
- Röntgen och laboratorieundersökningar
Av läkare ordinerad röntgenundersökning
ersätts högst 700€ per kalenderår för försäkrade i arbetsförhållande. För pensionärs-
och övrig försäkrad 70 %, upp till 650€ per kalenderår.
Av läkare ordinerad laboratorieundersökning ersätts högst 700€ per kalenderår för försäkrade i arbetsförhållande. För pensionärs- och övrig försäkrad 70%, upp till 650€ per kalenderår
- Fysioterapi, massage och fotvård
Av läkare ordinerad behandling given
av fysioterapeut, massör, naprapat eller kiropraktiker ersätts 70 % av
kostnaden, högst 18 behandlingar per kalenderår. För ordinerad medicinsk
fotvård ersätts 70%.
För pensionärs- och övrig försäkrad 50 %, på samma villkor för fysioterapi och medicinsk fotvård.
- Psykoterapi
Av läkare ordinerad psykoterapi ersätts till alla försäkrade, när besöken också ersätts av FPA.
- Resor
Ersätts helt för alla försäkrade om resan är godkänd av FPA. Ersättning för resekostnader skall först sökas via FPA. Lämna in FPA-beslutet eller FPA taxikvittenser till sjukkassan.
- Hjälpmedel
Av läkare ordinerad hjälpmedel (tex. stödstrumpor, handledsstöd, fotstöd, fotinlägg och bettskena) ersätts upp till 350€ per kalenderår.
- Glasögon eller kontaktlinser
Ersätts efter ett års försäkringsförhållande och ersättning kan fås
vartannat år. Ersättningen är högst 350€. För pensionärs- och övrig försäkrad
högst 220€. Glasögon som anskaffats med leasing eller motsvarande serviceavtal
ersätts ej.
Efter tre års försäkringsförhållande ersätts synkorrigerande laseroperation av ögonen upp till 700€ som engångsersättning. För pensionär- och övrig försäkrad 650€.
- Tandvård
Ersätts efter ett års försäkringsförhållande. Som tandvård betraktas
även undersökning, tandreglering, protetiska åtgärder, tandteknisk vård samt
tandhygienistbesök. Ersättning betalas upp till 350€ för under kalenderåret
utförd vård.
För pensionärs- och övrig försäkrad ersätts 220€ per kalenderår.
- Begravningsunderstöd 500€ (mera info här)
ANSÖKAN OM TILLÄGGSUNDERSTÖD UR DISPOSITIONSFONDEN
Extra ersättning beviljas enligt styrelsens prövning. Tilläggsuppgifter fås
från sjukkassan.
ANMÄLAN OM OAVLÖNAD LEDIGHET
Styrelsen kan på ansökan befria en försäkrad från skyldighet att betala försäkringsavgift
för den tid den försäkrade, utan att arbetsförhållandet upphör, har
långvarig oavlönad ledighet. (studier, vårdledighet, alterneringsledighet,
yrkesmässig rehabilitering osv).
Under tiden för befrielsen eller vid betalningsförsummelse har den försäkrade inte rätt till kassans förmåner. Meddela alltid kassan om oavlönad ledighet.
ÖVERKLAGANDE AV BESLUT
Alla beslut som utfärdats av kassan kan överklagas. Närmare info fås från
kassans kontor.
