I kraft fr.o.m. 1.7.2023
(Benämningen medlem har ändrats till försäkrad pga revidering av sjukkassalagen)
Försäkringsförhållande
Försäkringsförhållandet börjar då arbetsförhållandet inleds
(gäller ej sommararbetare). Försäkrade är även de personer vilka avgått med
pension och arbetslösa som har rätt till tilläggsdagar enligt Lagen om
Utkomststöd för arbetslösa (6 kap. 9§) samt att försäkringsförhållandet varat
minst 10 år. Försäkringsförhållandet är obligatoriskt för försäkrade i
arbetsförhållande, för andra är försäkringsförhållandet frivilligt.
Fortsättning av försäkringsförhållandet bör meddelas till kassan före
arbetsförhållandet upphör.
Försäkringsavgift
Försäkringsavgiften för arbetande försäkrade är 1,3 % av beskattningsbar inkomst, som den försäkrade erhåller av arbetsgivaren. Försäkringsavgiften för pensionärsförsäkrad är 1,9 % av bruttopensionen och den uppbärs genom direktbetalning eller e-faktura månatligen.
Av person som får lön och pension samtidigt uppbärs 1,9 % av pensionsbeloppet och 1,3 % av lönen. Förmånerna är samma som för försäkrad i arbete på heltid. Övrig försäkrad och försäkrad på oavlönad ledighet betalar 32 euro som uppbärs genom direktbetalning eller e-faktura månatligen.
Ansökan om och utbetalning av ersättning
Ansökan om ersättning bör inlämnas inom 6 månader från det att kostnaden uppstått. Ersättningarna betalas till den försäkrades bankkonto. Fakturor för sjukvårdskostnader, som ersätts helt kan lämnas in obetalda till kassan innan förfallodagen. Anteckna på fakturan om den är betald. Observera att byrå-, service- samt andra dylika tilläggsavgifter ersätts inte. Om en tjänst som berättigar till ersättning är införskaffad med en personalförmån (tex E-passi), som arbetsgivaren erbjuder, ersätts till den försäkrade endast självriskandelen.
Lämna även alltid in remissen, om ersättningen förutsätter läkarordination.
Ifall eventuell FPA-ersättning inte erhållits med direktersättning via serviceproducenten så kan försäkrade lämna in betald faktura inklusive bilagor till sjukkassan. Sjukkassan kan söka sjukförsäkringsdelen med fullmakt från FPA. Kom ihåg att underteckna fullmakten i så fall. Tilläggsersättning kan sökas från sjukkassan med kvitto över betald självrisk eller FPA beslut.
Uträkningsregeln som används vid ersättningar beaktar bruttopriset och eventuell sjukförsäkringsersättning, d.v.s. procentuell ersättning betalas inte nödvändigtvis direkt från kundens självriskpris.
Ersättningar
Kassan ersätter nödvändiga vårdkostnader. Vid behovsprövning
begärs vid behov utlåtande av specialist.
- Läkararvoden
Offentliga sjukvårdens klientavgifter; besöks-, jour-,
serievårds-, poliklinik- och dagkirurgiavgifter ersätts helt för alla
försäkrade.
Privatsjukvårdens läkarbesöksarvode ersätts, när besöket också är ersättningsgillt med stöd av sjukförsäkringslagen, för arbetande
försäkrade upp till 600 euro per besök. Mindre åtgärder ersätts upp till 600
euro per åtgärd.
För pensionärs- och övrig försäkrad ersätts dessa avgifter
till 70 %, högst 600 euro.
Privata läkarstationers anstaltsavgifter ersätts till 50%
dock högst 600 euro per kalenderår för alla försäkrade.
- Vårdagsavgift vid sjukhus
Ersätts helt dock högst för 180 dygn för försäkrade i arbetsförhållande.
För pensionärs- och övrig försäkrad 70 %, högst för 120 dygn.
- Mediciner (apoteken med faktureringsavtal hittas här)
Medicinen skall finnas i läkemedelsdatabasen som FPA
upprätthåller. FPAs initialsjälvrisk på 50 euro för medicininköp ersätts ej.
a) Receptbelagda mediciner som ordinerats på grund av
sjukdom ersätts helt. Utskrivna mediciner för egenvård, som apoteket får ge ut
utan recept ersätts ej.
b) mediciner som enligt sjukförsäkringslagen ersätts genom
begränsad grundersättning, i de fall då ersättning erhållits också med stöd av
sjukförsäkringslagen.
c) av läkare ordinerade bassalvor, då ersättning också
utfås enligt sjukförsäkringslagen.
Mediciner ersätts på samma grunder för pensionärs- och övrig försäkrad, men till 70 %.
Vacciner ersätts ej.
- Röntgen och laboratorieundersökningar
Av läkare ordinerad röntgenundersökning ersätts högst 600
euro per kalenderår för försäkrade i arbetsförhållande. För pensionärs- och
övrig försäkrad 70 %, upp till 600 euro per kalenderår.
Av läkare ordinerad laboratorieundersökning ersätts högst
600 euro per kalenderår för försäkrade i arbetsförhållande. För pensionärs- och
övrig försäkrad 70%, upp till 600 euro per kalenderår.
- Fysioterapi, massage och medicinsk fotvård
Av läkare ordinerad behandling given av fysioterapeut, massör, naprapat eller kiropraktiker ersätts 70 % av kostnaden, högst 18 behandlingar per kalenderår. För ordinerad medicinsk fotvård ersätts 70%.
För pensionärs- och övrig försäkrad 50 %, på samma villkor.
- Psykoterapi
Av läkare ordinerad psykoterapi ersätts 70 %, högst 26 besök
per kalenderår, när besöken också ersätts enligt sjukförsäkringslagen.
För pensionärs- och övrig försäkrad ersätts 50 % på samma
villkor.
- Resor
Ersätts helt för alla försäkrade om resan är godkänd enligt sjukförsäkringslagen. Ersättning för resekostnader ska sökas direkt hos FPA och
beslutet skall lämnas till sjukkassan. FPA-taxi självrisk kvittenser kan lämnas in direkt till sjukkassan.
- Hjälpmedel
Av läkare ordinerad hjälpmedel tex. stödstrumpor,
handledsstöd, fotstöd, fotinlägg och bettskena. Maximala ersättningen är 300
euro per kalenderår.
- Glasögon eller kontaktlinser
Ersätts efter ett års försäkringsförhållande. Ersättningen är högst 300 euro vartannat år.
För pensionärs- och övrig försäkrad högst 200 euro.
Efter tre års försäkringsförhållande ersätts laseroperation av ögonen upp
till 600 euro som engångsersättning, då operationen är synkorrigerande.
- Tandvård
Som tandvård betraktas även undersökning, tandreglering,
protetiska åtgärder, tandteknisk vård samt besök hos tandhygienist. Upp till
300 euro för utförd vård under kalenderåret ersätts. Ersättning förutsätter ett
års försäkringsförhållande.
För pensionärs- och övrig försäkrad ersätts 200 euro per
kalenderår.
- Begravningsunderstöd
Understödet är 500 euro för försäkrade
Ansökan om tilläggsunderstöd ur dispositionsfonden
Extra ersättning beviljas enligt styrelsens prövning.
Tilläggsuppgifter fås från sjukkassan.
Anmälan om oavlönad ledighet
Styrelsen kan på ansökan befria en försäkrad från skyldighet
att betala försäkringsavgift för den tid den försäkrade, utan att
arbetsförhållandet upphör, har långvarig oavlönad ledighet. (studier,
vårdledighet, alterneringsledighet, yrkesmässig rehabilitering osv).
Under tiden för befrielsen eller vid betalningsförsummelse
har den försäkrade inte rätt till kassans förmåner. Meddela alltid kassan om
oavlönad ledighet.
Överklagande av beslut
Alla beslut som utfärdats av kassan kan överklagas. Närmare
info fås från kassans kontor.
