Säännöt

Voimassa 1.1.2022 alkaen  

MÄÄRÄYKSET 

1 § 

Vakuutuskassan nimi on Sairauskassa Sellu, ruotsinkielellä Sjukkassan Sellu. Kassan kotipaikka on Pietarsaari. 

2 § 

Kassan tarkoituksena on näissä säännöissä määriteltyjen etuuksien myöntäminen. Kassan toimintaan sovelletaan näiden sääntöjen ohella vakuutuskassalakia (1164/1992). Kassan toimintaa valvoo Finanssivalvonta. 

3 § 

Kassassa on oltava vähintään 300 jäsentä. 

TOIMINTAPIIRI JA JÄSENYYS 

4 § 

Kassan toimintapiirin muodostavat 

1. UPM-Kymmene Oyj, Walki Oy, Oy Alholmens Kraft Ab sekä BillerudKorsnäs Finland Oy nimisiin yhtiöihin työsuhteessa olevat henkilöt, lukuun ottamatta ylempiä toimihenkilöitä. Edellä mainittujen henkilöiden tulee työskennellä Pietarsaaren tehtailla tai toiminnallisesti ja hallinnollisesti niihin kuuluvilla työpaikoilla. 

2. Tämän sairauskassan palveluksessa olevat henkilöt. 

3. Ne henkilöt, jotka olivat tämän kassan jäseniä 19.1.2020 Silvesta Oy:n palveluksessa ja siirtyivät 20.1.2020 KT Metsä Oy:n, Arvohonka Oy:n ja ForestHouse Oy:n palvelukseen. 

4. Ne henkilöt, jotka olivat tämän kassan jäseniä 30.8.2020, Selluloosan ruokala osuuskunnan palveluksessa ja siirtyivät 31.8.2020 Compass Group FS Finland Oy:n palvelukseen. Jäsenet työskentelevät vakituisesti UPM-Kymmene Oyj:n Pietarsaaren tehtaiden alueella. 

5. Sjöblom Infra Ab:n ja Oy Adolf Lahti Yxpila Ab:n palveluksessa olevat henkilöt. Henkilöt, jotka olivat tämän kassan jäseniä 31.12.2019, Walki Oy:n palveluksessa ja siirtyivät 1.1.2020 4E Antenna Finland Oy:n palvelukseen. Jäsenet työskentelevät vakituisesti UPM-Kymmene Oyj:n Pietarsaaren tehtailla. 

6. Caverion Industria Oy:n palveluksessa olevat henkilöt, jotka olivat kassan jäseniä Caverion Suomi Oy:ssä ennen Caverion Industria Oy:n yhtiöittämistä vuonna 2020. 

7. Ne henkilöt, jotka olivat tämän kassan jäseniä 29.4.2014 ja joiden työnantaja on Pihlajalinna Lääkärikeskukset Oy.  

8. PedeCon Oy:n työntekijät, jotka työskentelevät pääsääntöisesti UPM-Kymmene Oyj:n Pietarsaaren tehtaiden alueella. 

Edellä mainittuja yhtiöitä ja muita yhteisöjä kutsutaan näissä säännöissä työnantajaksi. Toimintapiiriin kuuluminen perustuu työsuhteeseen. 

Kassan toimintapiiriin eivät kuitenkaan kuulu kesälomittajia. Toimintapiirin kuuluvat henkilöt, joilla on osa-aikainen työsopimus, jossa ei ole sovittu tarkkaa työaikaa, eivät kuulu kassaan. Lisäksi toimintapiiriin kuuluvat työnantajan ja sairauskassan palveluksesta eläkkeelle siirtyneet henkilöt, jotka ovat ennen eläkkeelle siirtymistään olleet kassan jäseninä vähintään kymmenen vuotta. 

Jäsen, joka siirtyy ylemmäksi toimihenkilöksi, voi halutessaan säilyttää kassan jäsenyyden. Eläkkeelle siirtyvällä ei tarkoiteta näissä säännöissä jäsentä, joka siirtyy osa- tai osatyökyvyttömyyseläkkeelle, ellei hän jatka työskentelyä työnantajan palveluksessa. Eläkkeelle siirtyvän henkilön on ilmoitettava jäsenyyden jatkamisesta kassalle kuukauden kuluessa siitä, kun asianomainen on saanut tiedon eläkepäätöksestä. 

Edelleen toimintapiiriin kuuluvat ne henkilöt, jotka eläkkeelle siirtymättä, on irtisanottu työnantajan tai kassan palveluksesta, heillä on oikeus Työttömyysturvalain mukaisiin lisäpäiviin (TTL; 6 luku 9 §) ja jotka ovat olleet kassan jäseniä ennen erottamistaan vähintään 10 vuotta, eivätkä ole ansiotyössä, eivätkä toimi yrittäjänä. Näitä jäseniä kutsutaan ulkojäseniksi. Työllistämistuen piiriin joutuminen ei katkaise kassan ulkojäsenyyttä. Ulkojäsenyys kassassa on vapaaehtoinen ja halukkuus jäsenyyteen on ilmaistava kuukauden kuluessa työsuhteen päättymisestä. Ulkojäsenyys muuttuu eläkeläisjäsenyydeksi jäsenen saatua eläkepäätöksen. Jäsenen on ilmoitettava siitä kassan hallitukselle kuukauden kuluessa.

Kassan jäseniä ovat kaikki toimintapiiriin kuuluvat työsuhteessa olevat henkilöt ja jäsenyys on pakollinen. Kassan hallituksen tehtävänä on todeta jäsenyyden edellytysten olemassaolo. Työsuhteessa olevan henkilön jäsenyys alkaa työsuhteen alkaessa. Eläkkeellä olevan henkilön uusi jäsenyys alkaa sitä kalenterikuukautta seuraavan kuukauden alusta, jonka aikana jäsenyyden edellytysten olemassaolo on todettu. Jäseneksi liittyminen on vapaaehtoista niiden työnantajaan työsuhteessa olevien henkilöiden osalta, jotka eivät ole aikaisemmin kuuluneet kassan toimintapiiriin, ja jotka ovat työsuhteessa tämän sääntömuutoksen tullessa voimaan. Jäseneksi on liityttävä kahden kuukauden kuluessa sääntömuutoksen voimaantulosta. 

KASSASTA EROAMINEN JA EROTTAMINEN 

5 § 

Työsuhteessa oleva kassan jäsen eroaa kassasta lakatessaan kuulumasta sen toimintapiiriin. Eläkkeellä oleva kassan jäsen sekä ulkojäsen eroaa kassasta tehtyään kassalle sitä koskevan ilmoituksen. Nämä jäsenet katsotaan kassasta eronneeksi, mikäli he ovat laiminlyöneet jäsenmaksujen suorittamisen kuuden kuukauden ajalta. Eroaminen katsotaan tapahtuneeksi sen kuukauden lopussa, jonka aikana ilmoitus on tehty tai jonka aikana maksujen suorittamisen laiminlyönti on todettu. Eläkkeellä oleva henkilö, sekä ulkojäsen, joka on eronnut kassasta, ei ole oikeutettu uudelleen liittymään kassan jäseneksi. Jäsentä ei voida erottaa kassasta. 

6 § 

Jäsenellä, joka eroaa kassasta, ei ole osuutta kassan varoihin. 

VAKUUTUSMAKSUT 

7 § 

Kassan jäsenmaksu on työsuhteessa olevalta kassan jäseneltä 1,4 prosenttia jäsenen työnantajalta saamasta ennakkoperintälain (1118/1996) alaisesta palkasta, kuitenkin vähintään 32 euroa kuukaudessa. Eläkkeellä olevalta jäseneltä peritään 2,0 prosenttia hänen eläketulostaan. Palkkaa ja eläkettä samanaikaisesti saavalta henkilöltä peritään jäsenmaksu sekä palkasta että eläkkeestä ja häneen sovelletaan näiden sääntöjen mukaisia työsuhteessa työnantajaan olevaa henkilöä koskevia määräyksiä. Palkattomalla lomalla olevalle sekä ulkojäsenelle sovelletaan jäsenmaksun vähimmäismäärää kuukaudessa. 

Yhtäjaksoisesti lomautettu jäsen voi yhden kuukauden jälkeen maksaa jäsenmaksun vähimmäismäärän, jos hänellä ei ole työsuhdetta toimintapiirin ulkopuolella, tai jäädä lepääväksi jäseneksi lomautuksen aikana. Edellä mainittu säännöt sovelletaan myös työnseisauksen aikana. 

Kassan hallitus voi hakemuksesta vapauttaa jäsenen jäsenmaksun suorittamisvelvollisuudesta pitkäaikaisen ulkomailla oleskelun ajaksi. Jäsenellä ei maksuvapautuksen aikana ole oikeutta näiden sääntöjen 10 §:n mukaisiin etuuksiin. 

8 § 

Työnantaja pidättää työsuhteessa olevan jäsenen jäsenmaksun palkasta palkanmaksun yhteydessä. Jäsenmaksun tilitys kassalle tapahtuu ainakin kerran kuukaudessa. Eläkettä saavan jäsenen on toimitettava kassalle jäsenmaksun määräämistä varten tarvittavat tiedot ja suoritettava jäsenmaksunsa hallituksen määräämällä tavalla. Hallituksella on oikeus harkita maksun perustana olevan eläketulon määrä, mikäli jäsen ei toimita kassalle maksun määräämistä varten tarvittavia tietoja. Palkattomalla lomalla olevan jäsenen sekä ulkojäsenen on suoritettava jäsenmaksunsa kassan hallituksen määräämällä tavalla. Hallitus voi lisäksi hakemuksesta vapauttaa jäsenen jäsenmaksun suorittamisvelvollisuudesta siltä ajalta, kun jäsen on työsuhteen päättymättä pitkäaikaisella palkattomalla lomalla sairauden, synnytyksen, opiskelun tai muun syyn vuoksi. Jos jäsenelle on myönnetty maksuvapaus, hänellä ei ole oikeutta näiden sääntöjen mukaisiin etuuksiin vapautuksen ajalta. Mikäli palkattomalla lomalla oleva, ulkojäsen tai eläkeläinen laiminlyö jäsenmaksuvelvollisuuden, ei hänellä ole oikeutta laiminlyönnin ajalta näiden sääntöjen mukaisiin etuuksiin. Jäsenmaksun viivästymiseen sovelletaan korkolakia (633/1982) 

9 §

Kassan taloudellisen tilan niin vaatiessa kassan hallitus voi alentaa tai korottaa 7 §:ssä mainittuja maksuja enintään 25 prosentilla. Maksujen muutos, jonka kestoaika on yli kuusi kuukautta, on kuitenkin toteutettava sääntömuutoksena.  

ETUUDET 

10 § 

Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden, ja raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Näissä säännöissä tarkoitettuna lääkärinä pidetään myös hammaslääkäriä. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 13 §:ssä tarkoitettu vähennys. Sairauden hoitona ei kuitenkaan korvata keinohedelmöitystä.

Työsuhteessa olevalle jäsenelle kustannuksina korvataan: 

1 a) kassan hyväksymän lääkärin palkkio enintään 600 € lääkärikäyntiä kohti, ja ei kuitenkaan leikkauksesta tai siihen verrattavasta toimenpiteestä perittyä palkkiota, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua palkkion korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi; 

 b) terveyskeskuksessa peritty muusta kuin hammashoidosta johtuva maksu, sairaalan poliklinikkamaksu, sekä päiväkirurgiasta peritty maksu enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaisiin enimmäismääriin saakka. Kotisairaanhoitoa ja kotihoitoa ei korvata; 

2 a) sairaalan ja kotisairaalan hoitopäivämaksu enimmäismäärään saakka. Korvausta suoritetaan enintään 180 vuorokaudelta; 

 b) kuntoutuslaitoksen hoitopäivämaksu edellä 2 a kohdassa mainittuihin enimmäismääriin saakka, mikäli hallitus yksittäistapauksessa katsoo kohtuulliseksi siihen suostua; sekä 

 c) yksityisen sairaanhoitolaitoksen maksu joko kokonaan tai osaksi, mikäli hallitus yksittäistapauksessa katsoo siihen kohtuulliseksi suostua ja ellei hoito ole 1- 8 kohdan nojalla muutoin korvattavaa; 

 d) yksityisten sairaanhoitolaitosten perimä laitosmaksu 50 %, enintään 600 € kalenterivuodessa; 

3 a) lääkärin tai rajoitetun määräämisoikeuden saaneen terveydenhuollon ammattihenkilön määräämät muut kuin sairausvakuutuslain mukaan rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet, jos valmisteelle on vahvistettu sairausvakuutuslaissa tarkoitettu tukkuhinta, sekä tarpeelliset puhdistus- ja sidetarpeet; 

 b) sairausvakuutuslain mukaan rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla; sekä 

 c) kliiniset ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet silloin, kun ne ovat myös sairausvakuutuslain nojalla korvattavia; Korvattavan valmisteen tule löytyä Kelan ylläpitämästä lääketietokannasta. Korvaus maksetaan sen jälkeen, kun lääkekustannukset ovat ylittäneet sairausvakuutuksen mukaisen alkuomavastuun. 

4 a) lääkärin määräämät laboratoriotutkimukset ja patologian alaan kuuluvat tutkimukset sekä niihin liittyvä näytteenotto; 

 b) lääkärin määräämät radiologiset tutkimukset, enintään 600€ vuodessa. Tutkimuksen yhteydessä tehtäviä muita toimenpiteitä ei korvata, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua kustannusten korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi; 

 c) lääkärin määräämästä fysioterapiasta ja fysioterapeuttisista tutkimuksista, hieronnasta, naprapatia- ja kiropraktiikkahoidosta peritystä maksusta 70 prosenttia, enintään 18 kertaa kalenterivuodessa; 

 d) lääkärin määräämä sytostaatti- ja keinomunuaishoito sekä valohoito silloin, kun hoito on suoritettu julkisessa terveydenhuollossa; sekä

 e) lääkärin määräämästä lääkinnällisestä jalkahoidosta peritystä maksusta, 70 prosenttia;

 f) lääkärin määräämästä psykoterapiahoidosta 70 prosenttia, enintään 26 hoitokertaa kalenterivuodessa, kun hoito on myös sairausvakuutuslain nojalla korvattavaa. 

5. Kassan jäsenelle aiheutuneet, kassan hallituksen antamien yleisohjeiden mukaiset sairaanhoidon tai lääkärin määräämien apuvälineiden ja muiden laitteiden hankkimisen tai ylläpitämisen kannalta välttämättömät matkakustannukset halvinta kulkutapaa käyttäen, ellei muuta matkustustapaa sairauden laadusta tai liikenneolosuhteista johtuen ole pidettävä välttämättömänä. Korvaus suoritetaan, mikäli kustannus ylittää kulloisenkin sairausvakuutuslain mukaisen kiinteän omavastuun. Korvaus suoritetaan myös sen alittavan omavastuun osalta, jos kustannukset kerryttävät vuotuista sairausvakuutuslain mukaista omavastuuosuutta. 

6 Lääkärin määräämien sidosten, apuvälineiden, tukisukkien ja tekojäsenten hankkimisesta 300 euron enimmäismäärään saakka kalenterivuodessa, jos niitä ei ole mahdollista saada joko pysyvästi tai tilapäisesti ilmaiseksi ja rajoittaen kassan vastuun enintään siihen määrään, jossa on otettu huomioon muualta saatavissa oleva korvaus tai maksualennus; 

7 a) vähintään yhden vuoden kassaan kuuluneelle lääkärin tai optikon määräämien silmälasien tai piilolinssien hinta 300 euron enimmäismäärään saakka, joka toinen vuosi. Korvauksen edellytyksenä on, että silmälasien linssit on hiottu optisesti näkökykyä korjaaviksi. 

 b) kolmen vuoden jäsenyyden jälkeen 600 € silmien laserleikkauksesta kertakorvausta, kun leikkaus on näkökykyä korjaava. 

8. Vähintään yhden vuoden kassaan kuuluneelle hammaslääkärin tai erikoishammasteknikon tai suuhygienistin suorittamasta hoitotyöstä peritty palkkio tai maksu. Hoitotyönä pidetään myös hampaiden tutkimusta, oikomishoitoa, proteettisia toimenpiteitä ja hammasteknistä työtä. Etuutena korvataan enintään 300 euroa kunakin kalenterivuonna annetusta hoidosta aiheutuneista kustannuksista. 

Eläkeläisjäsenille ja ulkojäsenille korvataan:

edellä 1-8 mainitut etuudet muutoin samoin ehdoin kuin työsuhteessa olevillekin, mutta maksettavien korvausten enimmäismäärät ovat: 

1. lääkärinpalkkiosta enintään 70 prosenttia

2. sairaalan ja kotisairaalan hoitopäivämaksusta 70 prosenttia, enintään 120 vuorokaudelta; 

3. lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja vastaavista tuotteista, perusvoiteista, laboratoriotutkimuksista, patologian alaan kuuluvista ja radiologisista tutkimuksista sekä sytostaatti-, keinomunuais- ja valohoidosta 70 prosenttia

4. fysioterapiasta, fysioterapeuttisista tutkimuksista, hieronnasta, naprapatia- ja kiropraktiikkahoidosta 50 prosenttia, enintään 18 kertaa kalenterivuodessa

5. lääkärin määräämästä psykoterapiahoidosta 50 prosenttia, enintään 26 hoitokertaa kalenterivuodessa, kun hoito on myös sairausvakuutuslain nojalla korvattavaa

6. lääkärin määräämästä lääkinnällisestä jalkahoidosta peritystä maksusta 50 prosenttia

7. silmälaseista enintään 200 euroa korvauskertaa kohti 

8. hammashoidosta enintään 200 euroa vuodessa. 

11 § 

Näiden sääntöjen mukaisen korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että 1. tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut lääkäri taikka muu asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) ylläpitämään ammattihenkilöiden keskusrekisteriin; tai 2. yksityisessä terveydenhuollossa suoritettu tutkimus tai annettu hoito on tapahtunut sairausvakuutuslain 3 luvun 3 §:n 1 momentissa tarkoitetussa terveydenhuollon toimintayksikössä. 

Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa. Lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa. Määräyksen perusteella on oikeus korvaukseen yhden vuoden ajan määräyksen antamisesta. Yhdellä määräyksellä korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokertaa, jos tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Lääkkeitä, kliinisiä ravintovalmisteita ja perusvoiteita korvataan kerralla enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä. Ulkomailla annettu hoito korvataan enintään siihen määrään asti, mikä olisi jouduttu maksamaan, jos hoito olisi annettu Suomessa. Matkakuluja ulkomailla ei korvata. 

Edellä 10 §:n 2 momentin 7 ja 8 kohdassa mainittuja enimmäismääriä voidaan viimeistään marraskuussa pidettävän kassankokouksen päätöksellä tarkistaa seuraavan vuoden alusta lukien kassankokousvuoden kustannusten nousua vastaaviksi. 

12 § 

Jäsenen kuoltua suoritetaan hautausavustuksena 300 euroa. Hautausavustuksen määrää voidaan viimeistään marraskuussa pidettävän varsinaisen kassankokouksen päätöksellä tarkistaa seuraavan vuoden alusta lukien kassankokousvuoden rahanarvon muutosta vastaavaksi. 

Hautausavustus maksetaan puolisolle, mikäli jäsen kuollessaan oli avioliitossa, muussa tapauksessa jäsenen lapsille, tai ellei heitä ole, jäsenen vanhemmille, taikka ellei kumpikaan heistä ole elossa kuolinpesälle. Milloin on syytä otaksua, että avustukseen oikeutettu ei huolehdi hautauksesta, voi hallitus määrätä, että avustuksesta maksetaan ensin enintään todelliset hautauskulut sille, joka on huolehtinut hautauksesta. 

Edellä 2 momentissa olevaa määräystä avioliitosta ja puolisosta sovelletaan myös rekisteröidystä parisuhteesta annetussa laissa (950/2001) tarkoitettuun rekisteröityyn parisuhteeseen ja parisuhteen osapuoleen. 

13 § 

Edellä 10 §:ssä määriteltyjä etuuksia kassa suorittaa vain sikäli ja siltä osin kuin ne ylittävät sairausvakuutuslain nojalla saatavat vastaavanlaiset korvaukset. Jos kassan jäsenellä on oikeus saada korvausta muunkin lain kuin sairausvakuutuslain nojalla, on hänelle suoritettava korvausta vain siltä osin, kuin se ylittää muun lain nojalla suoritettavan korvauksen. Vastaavasti, jos jäsenellä on oikeus saada korvausta muun maan kuin Suomen lainsäädännön perusteella, kyseinen korvaus voidaan hallituksen harkinnan mukaan ottaa huomioon kokonaan tai osittain kassan korvausta määrättäessä. 

14 § 

Kassan vastuu etuuksien osalta alkaa jäsenyyden alkamisesta lukien ja päättyy jäsenyyden päättyessä. Kassa korvaa ainoastaan jäsenyysaikana syntyneitä kustannuksia. Sairaalahoidon korvaaminen lakkaa kuitenkin vasta 10 §:n 2 momentin 2 a kohdassa 7 mainitun enimmäisajan päättyessä taikka, jos jäsen siirtyy sitä ennen eläkkeelle, eläkkeen alkaessa, mikäli sairaalahoito on alkanut ennen jäsenyyden päättymistä. Mitä edellä on sanottu, sairaalahoidon kustannusten korvaamisesta ei kuitenkaan sovelleta sellaiseen eläkkeelle siirtyvään jäseneen, joka on jatkanut jäsenyyttään 4 §:n 7 momentin mukaisesti.

ETUUKSIA KOSKEVAT RAJOITUKSET 

15 § 

Jos jäsen on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vilpillisesti antanut kassalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä etuuden saamiseen tai suuruuteen, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa sen mukaan, kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. 

16 § 

Kassa on etuuksien osalta vastuusta vapaa sellaista jäsentä tai muuta edunsaajaa kohtaan, joka on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman. Jos jäsen tai muu edunsaaja on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa tai jo myönnetyn etuuden suorittaminen keskeyttää sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Mitä 2 momentissa on määrätty, sovelletaan myös, jos jäsen on tahallisesti estänyt parantumistaan tai ilman hyväksyttävää syytä ei ole suostunut kassan osoittaman lääkärin määräämään tutkimukseen tai hoitoon, vakavaa terveydellistä vahingonvaaraa aiheuttavaa toimenpidettä lukuun ottamatta 

17 § 

Hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä ketä lääkäriä tai 11 §:n 1 momentissa tarkoitettua asianmukaisen ammattikoulutuksen saanutta henkilöä taikka mitä sairaanhoito- tai tutkimuslaitosta tai apteekkia on käytettävä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella lisäetuutena korvattavasta hoidosta. Kassan jäsen on velvollinen käymään kassan hallituksen määräyksestä ja kassan kustannuksella korvausasian selvittämistä varten tutkittavana hallituksen määräämän lääkärin luona tai hallituksen määräämässä sairaanhoito- tai tutkimuslaitoksessa. Jos jäsen ei noudata kassan hallituksen 1 tai 2 momentin nojalla antamaa määräystä, voidaan korvaus evätä joko kokonaan tai osaksi.

ETUUKSIEN HAKEMINEN JA SUORITTAMINEN 

18 § 

Kustannuksen katsotaan syntyvän silloin kun hoito annetaan ja tutkimus suoritetaan. Korvausten vuotuisia enimmäismääriä tarkasteltaessa korvausperuste määräytyy hoitoajankohdan mukaan, riippumatta siitä milloin kustannukset on laskutettu tai maksettu. Näiden sääntöjen mukaista etuutta on haettava kirjallisesti. Hakemukseen on liitettävä tarpeelliseksi katsottava selvitys. 

Korvausta sairauden tai raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Hautausavustus on haettava vuoden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana. Etuushakemukset on käsiteltävä kiireellisinä. Etuuden viivästymiseen sovelletaan korkolaki (633/1982).

19 § 

Näiden sääntöjen 10 §:n mukainen korvaus voidaan 13 §:n estämättä suorittaa täysimääräisenä, jos viimeksi mainitussa pykälässä tarkoitetun muun korvauksen saaminen viivästyy kassan jäsenestä riippumattomasta syystä ja mikäli jäsen sitoutuu suorittamaan lain nojalla saamastaan korvausmäärästä takaisin kassalle sen suorittamaa korvausta vastaavan osan. 

20 § 

Jos kassan jäsen tai muu edunsaaja on saanut näiden sääntöjen mukaista etuutta enemmän kuin mihin hänellä on ollut oikeus, on aiheettomasti maksettu etuus perittävä takaisin. Aiheettomasti maksettu etuus voidaan jättää osittain tai kokonaan takaisin perimättä, jos tämä katsotaan kohtuulliseksi ja etuuden maksamisen ei ole katsottava johtuneen jäsenen tai edunsaajan tai hänen edustajansa vilpillisestä menettelystä tai jos takaisin perittävä määrä on vähäinen. Aiheettomasti maksettu etuus saadaan periä takaisin myös kuittaamalla sen vastaisuudessa suoritettavista etuuksista. 

MUUTOKSENHAKU ETUUSPÄÄTÖKSEEN 

21 § Kassan etuuspäätökseen tyytymätön voi pyytää asiassa ratkaisusuositusta Vakuutus ja rahoitusneuvonnasta. 

OMAN PÄÄOMAN RAHASTOT 

22 § 

Kassalla on vararahasto ja käyttörahasto. Vararahastoa on kartutettava vuosittain vähintään 20 prosentilla tilinpäätöksen osittamasta ylijäämästä sen jälkeen, kun siitä on vähennetty taseen osoittama alijäämä edellisiltä tilikausilta. Kun vararahasto on vähintään yhtä suuri kuin tilikauden ja kahden edellisen tilikauden vakuutusmaksutulon keskimäärä, ei siirto vararahastoon enää ole pakollinen. Vararahastoa saadaan alentaa kassankokouksen päätöksen mukaisesti ainoastaan vahvistetun taseen osoittaman alijäämän peittämiseksi. Sen estämättä mitä momentissa on sanottu, Finanssivalvonta voi hakemuksesta antaa kassalle luvan erityisistä syistä alentaa vararahaston määrää, ei yleensä kuitenkaan täyden vararahaston määrää pienemmäksi. 

23 § 

Käyttörahaston on siirrettävä se osa ylijäämästä, jota ei ole siirretty vararahastoon. Käyttörahastoa saadaan käyttää: 1. tilipäätöksen osoittaman alijäämän ensisijaiseen peittämiseen; 2. hallituksen harkinnan mukaan 10 ja 12 §:ssä määrättyjen etuuksien lisäämiseen hallituksen enintään vuodeksi kerrallaan vahvistaman suunnitelman mukaisesti. 9 3. hallituksen harkinnan mukaan ylimääräisten korvausten myöntämiseen jäsenten kuntoutukseen liittyvissä tapauksissa. Jos käyttörahasto on muodostunut niin suureksi, että se on yli 30 prosenttia täyden vararahaston määrästä, kassan on ryhdyttävä toimenpiteisiin joko näiden sääntöjen mukaisten etuuksien lisäämiseksi tai maksujen alentamiseksi. 

VASTUUVELKA 

24 § 

Kassan vastuuvelan muodostaa korvausvastuu, joka vastaa sattuneiden vakuutustapahtumien johdosta suoritettavia, tilikauden päättyessä maksamatta olevien etuuksien korvausmääriä. Korvausvastuu lasketaan tilinpäätökseen Finanssivalvonnan määräysten mukaista laskuperustetta noudattaen.

TILINPÄÄTÖS 

25 § 

Kassan tilikautena on kalenterivuosi. Kultakin tilikaudelta on laadittava sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (1336/2002) ja Finanssivalvonnan antamien määräysten mukainen tilinpäätös, joka käsittää tuloslaskelman ja taseen liitetietoineen. Tilinpäätökseen on liitettävä toimintakertomus. Tilinpäätös ja toimintakertomus on annettava tilintarkastajille tarkastettavaksi vähintään kuukautta ennen varsinaista kassankokousta. 

26 § 

Jos käyttörahasto ei riitä kassan alijäämän peittämiseen, käytetään siihen vararahastoa. Kassassa ei ole vakuutuskassalain 76 §:ssä tarkoitettua lisämaksuvelvollisuutta.

TILINTARKASTUS 

27 § 

Kassalla on oltava yksi kalenterivuodeksi kerrallaan valittua tilintarkastajaa. Tilintarkastajaksi voidaan valita luonnollinen henkilö tai hyväksytty tilintarkastusyhteisö. Tilintarkastajaksi valitulle luonnolliselle henkilölle on valittava varatilintarkastaja. Tilintarkastajaksi valitulle tilintarkastusyhteisölle ei valita varatilintarkastajaa. Tilintarkastajan ja tämän varatilintarkastajan on oltava tilintarkastuslaissa (1141/2015) tarkoitettu tilintarkastaja. Tilintarkastajan tai tilintarkastajien valinnasta päättää kassankokous. Tilintarkastajaksi ei saa valita henkilöä, joka on täyttänyt 70 vuotta. 

KASSANKOKOUS 

28 § 

Ylin päättämisvalta kassan asioissa on kassankokouksella, johon jokaisella kassan jäsenellä on oikeus osallistua. Kassankokous on pidettävä kassan kotipaikassa. 10 

29 § 

Kassankokouksessa on kullakin jäsenellä yksi ääni. Jäsen käyttää oikeuttaan kassankokouksessa henkilökohtaisesti tai asiamiehen välityksellä. Asiamiehenä voi toimia ainoastaan kassan toinen jäsen ja hänellä on oikeus edustaa enintään yhtä jäsentä. Jäsenen asiamiehen tulee esittää päivätty ja yksilöity valtakirja. Kassankokouksessa ei saa käyttää avustajaa. 

30 § 

Kassalla on vuosittain kaksi varsinaista kassankokousta, joista toinen pidetään viimeistään huhtikuussa ja toinen viimeistään marraskuussa. 

Viimeistään huhtikuussa pidettävässä varsinaisessa kassankokouksessa:

1. esitetään tilinpäätös ja tilintarkastuskertomus

2. päätetään tuloslaskelman ja taseen vahvistamisesta 

3. päätetään vastuuvapauden myöntämisestä hallituksen jäsenille ja kassanjohtajalle

4. päätetään ylijäämän käyttämisestä tai alijäämän peittämisestä

5. päätetään muista toimenpiteistä, joihin edellisen vuoden toiminta ja tilinpäätös saattavat antaa aihetta; sekä 

6. käsitellään muut kokouskutsussa mahdollisesti mainitut asiat. 

Viimeistään marraskuussa pidettävässä varsinaisessa kassankokouksessa: 

1. määrätään hallituksen puheenjohtajan ja muiden jäsenten sekä tilintarkastajien palkkiot

2. valitaan tarvittavat jäsenet ja varajäsenet erovuoroisten hallituksen jäsenten ja varajäsenten tilalle

3. valitaan tilintarkastajat ja varatilintarkastajat; sekä 

4. käsitellään muut kokouskutsussa mahdollisesti mainitut asiat. 

31 § 

Ylimääräinen kassankokous on pidettävä, kun hallitus katsoo siihen olevan aihetta. Ylimääräinen kassankokous on niin ikään pidettävä, jos kassankokouksessa äänioikeutetut, joilla on vähintään yksi kymmenesosa äänioikeutettujen yhteenlasketusta äänimäärästä, tai Finanssivalvonta taikka kassan tilintarkastaja sitä kirjallisesti vaatii ilmoittamansa asian käsittelyä varten. Kokouskutsu on toimitettava 14 päivän kuluessa 2 momentissa tarkoitetun vaatimuksen esittämisestä. 

32 § 

Kutsu kassankokoukseen on toimitettava aikaisintaan neljä viikkoa ja viimeistään viikkoa ennen kokousta. Jos päätöksen tekeminen kassankokouksessa käsiteltävässä asiassa siirretään jatkokokoukseen, on siihen toimitettava eri kutsu, jos kokous pidetään myöhemmin kuin neljän viikon kuluttua. Kokouskutsu ja muut kassan tiedonannot saatetaan tiedoksi ilmoituksella, joka on julkaistava vähintään yhdessä kassankokouksen päättämässä jäsenten keskuuteen leviävässä sanoma- tai muussa lehdessä. Kokouskutsu on lisäksi kiinnitettävä työnantajan ilmoitustauluille. 

33 § 

Kassankokouksen kokouskutsussa on mainittava kokouksessa käsiteltävät asiat. Milloin kassankokouksessa käsitellään tilinpäätöstä, on tilinpäätöstä koskevat asiakirjat tai niiden jäljennökset pidettävä vähintään viikon ajan ennen kokousta kassan toimistossa kassankokouksessa äänioikeutettujen nähtävinä. Vastaavasti on meneteltävä, mikäli kassankokouksessa käsitellään sääntöjen muuttamista koskevaa asiaa. Nähtävillä olosta on ilmoitettava kokouskutsussa. Jos kassankokouksessa käsitellään kassan sääntöjen muuttamista, on muutoksen pääasiallinen sisältö mainittava kokouskutsussa. 

34 § 

Kassankokouksessa johtaa puhetta kokouksen tähän tehtävään valitsema henkilö. Kassankokouksen päätökseksi tulee, jollei laista tai näistä säännöistä muuta johdu, se mielipide, jota on kannattanut enemmän kuin puolet annetuista äänistä tai äänten mennessä tasan, johon puheenjohtaja yhtyy. Vaaleissa katsotaan valituksi se, joka saa eniten ääniä. Äänten mennessä tasan ratkaistaan vaali arvalla. Päätös, joka koskee kassan sääntöjen muuttamista, on pätevä vain, jos äänioikeutetut, joilla on vähintään kaksi kolmasosaa kokouksessa edustetusta äänimäärästä, ovat sitä kannattaneet. Sama vaatimus koskee kassan selvitystilaan asettamista ja sen purkamista muussa kuin lain edellyttämässä tapauksessa sekä kassan sulautumista koskevan sopimuksen hyväksymistä. 

35 § 

Asiasta, jossa ei ole noudatettu lain tai näiden sääntöjen kokouskutsua tai asiakirjan nähtäväksi asettamista koskevia säännöksiä, ei saa tehdä päätöstä ilman niiden suostumusta, joita laiminlyönti koskee. Jos asia lain tai näiden sääntöjen mukaan on kokouksessa käsiteltävä, saa kassankokous päättää siitä, vaikkei asiaa ole mainittu kokouskutsussa. Kassankokous voi niin ikään aina päättää ylimääräisen kassankokouksen koolle kutsumisesta määrättyä asiaa käsittelemään. Jäsenellä on oikeus saada haluamansa asia kassankokouksen käsiteltäväksi, jos hän kirjallisesti sitä vaatii hallitukselta niin hyvissä ajoin, että asia voidaan sisällyttää kokouskutsuun. 

36 § 

Kassankokouksessa pidetään pöytäkirjaa, johon on merkittävä saapuville olleet äänioikeutetut ja heidän äänimääräänsä, kokouksessa tehdyt päätökset sekä, milloin päätöksestä on äänestetty, äänestyksen tulos. Pöytäkirja on puheenjohtajan ja vähintään yhden kokouksessa sitä varten valitun äänioikeutetun tarkastettava ja allekirjoitettava. Pöytäkirja on viimeistään kahden viikon kuluttua kokouksesta pidettävä kassan toimistossa jäsenten nähtävänä. 

HALLITUS 

37 § 

Kassan hallitukseen kuuluu kuusi varsinaista jäsentä, joista kullakin on oltava henkilökohtainen varajäsen. Hallituksen jäsenen on oltava kassan jäsen. Hallituksessa voi edustettuna olla kaksi eläkeläisjäsentä. Hallituksen valitsee kassankokous. Hallitukseen ei saa valita henkilöä, joka on täyttänyt 70 vuotta. Hallituksen jäsenen toimikausi on kolme kalenterivuotta ja hallituksesta eroaa joka vuosi kaksi kassan jäsenten valitsemaa varsinaista jäsentä varajäsenineen. 

38 § 

Hallitus edustaa kassaa sekä huolehtii kassan hallinnosta ja kassan toiminnan asianmukaisesta järjestämisestä. Hallituksen tehtävänä on erityisesti:

1) ottaa ja erottaa kassanjohtaja, kassan toimihenkilöt sekä määrätä heidän toimenhoitonsa ehdoista; 

2) antaa kassanjohtajalle kassan juoksevan hallinnon ja muun toiminnan hoitamista varten tarvittavat ohjeet ja määräykset; 

3) huolehtia siitä, että kassan kirjanpidon ja varainhoidon valvonta on asianmukaisesti järjestetty; 

4) päättää kassan varojen sijoittamisesta ja 43 §:ssä mainittujen lainojen ottamisesta; 

5) päättää etuuksien myöntämisestä, ellei hallitus ole antanut ratkaisuoikeuksia kassanjohtajalle tai kassan toimihenkilöille; 

6) kutsua koolle kassankokous ja valmistella kokouksessa käsiteltävät asiat sekä tehdä toimintakertomuksessa kokoukselle esitys tilinpäätöksen osoittamaa yli- tai alijäämä koskeviksi toimenpiteiksi; sekä 

7) antaa oikeus kassan nimen kirjoittamiseen 42 §:n mukaisesti. 

39 § 

Hallitus valitsee keskuudestaan vuosittain puheenjohtajan ja varapuheenjohtajan. Hallitus kokoontuu puheenjohtajan tai hänen estyneenä ollessaan varapuheenjohtajan kutsusta. Puheenjohtajan on kutsuttava hallitus koolle, jos hallituksen jäsen sitä vaatii. Hallitus on päätösvaltainen, kun puheenjohtaja tai varapuheenjohtaja ja vähintään kolme muuta jäsentä ovat saapuvilla. Hallituksen päätökseksi tulee se mielipide, jota enemmän kuin puolet läsnä olevista on kannattanut tai äänten mennessä tasan, johon puheenjohtaja yhtyy. Hallituksen jäsen tai kassanjohtaja ei saa ottaa osaa sellaisen asian käsittelyyn, joka koskee hänen ja kassan välistä suhdetta tai muutoin hänen yksityistä etuaan. 

40 § 

Hallituksen kokouksesta on laadittava pöytäkirja, jonka allekirjoittavat kokouksen puheenjohtaja ja pöytäkirjan laatija. Pöytäkirjan tarkastaa vähintään yksi hallituksen kutakin kokousta varten siihen erikseen valitsema jäsen. Hallituksen jäsenellä ja kassanjohtajalla on oikeus saada eriävä mielipiteensä merkityksi pöytäkirjaan. Pöytäkirjat on numeroitava juoksevasti ja säilytettävä luotettavalla tavalla. Pöytäkirjaan on merkittävä: 

1) kokouksen päivämäärä, sen alkamis- ja päättymisaika sekä kokouspaikka; 

2) kokouksessa saapuvilla olleet hallituksen jäsenet sekä muut henkilöt; 

3) kokouksessa käsitellyt asiat, siinä tehdyt päätökset ja suoritetut äänestykset sekä eriävät mielipiteet; sekä 

4) esteellisyydet ja muut tarpeellisiksi katsotut seikat.

KASSANJOHTAJA 

41 § 

Kassan toimitusjohtajana toimii kassanjohtaja, jonka tehtävänä on hoitaa kassan juoksevaa hallintoa hallituksen antamien ohjeiden ja määräysten mukaisesti. Kassanjohtajan on huolehdittava, että kassan kirjanpito on lain mukainen ja varainhoito luotettavalla tavalla järjestetty. Kassanjohtajalla on oikeus edustaa kassaa sellaisessa asiassa, joka vakuutuskassalain 33 §:n mukaan kuuluu hänen tehtäviinsä.

KASSAN NIMENKIRJOITUS

42 § 

Kassan nimen kirjoittavat hallituksen jäsen, kassanjohtaja tai hallituksen valtuuttama kassan toimihenkilö, kaksi yhdessä. 

VAROJEN SIJOITTAMINEN JA LAINANOTTO 

43 § 

Kassan on sijoitettava varansa turvaavasti ja tuloa tuottavasti sekä kassan maksuvalmiutta silmällä pitäen. Kassan varoja ei saa käyttää kassan toiminnalle ilmeisesti vieraaseen tarkoitukseen. Kassa saa ottaa lainaa ainoastaan vakuutuskassalain 7 §:n 2 momentissa mainituin edellytyksin. Kassan ottamien lainojen yhteismäärä ei kuitenkaan saa ilman Finanssivalvonnan suostumusta olla suurempi kuin yksi kymmenesosa edellisen tilikauden vakuutusmaksutulosta. 

TYÖNANTAJAN VELVOLLISUUKSIEN MUUTTAMINEN 

44 § 

Jos työnantaja haluaa muuttaa näissä säännöissä olevia työnantajaa koskevia velvoituksia, on siitä kirjallisesti ilmoitettava kassalle vähintään kuusi kuukautta ennen muutoksen voimaantuloa. Jos työnantajan antama vakuutuskassalain 15 §:ssä tarkoitettu pakollista jäsenyyttä koskeva suostumus peruutetaan, on se voimassa vielä kuusi kuukautta sen jälkeen, kun ilmoitus peruuttamisesta on saapunut kassalle. Saatuaan 1 tai 2 momentissa tarkoitetun ilmoituksen, kassan on viipymättä ryhdyttävä toimenpiteisiin tarvittavien sääntömuutosten toteuttamiseksi. 

JAKAUTUMINEN 

45 § Kassa ei voi jakautua vakuutuskassalain 13 luvussa säädetyllä tavalla. 

KASSAN PURKAMINEN 

46 § 

Kassa on asetettava selvitystilaan ja purettava vakuutuskassalain 11 luvussa säädetyllä tavalla: 

1) jos kassan jäsenmäärä ei kahden viimeksi kuluneen kalenterivuoden päättyessä ole täyttänyt 3 §:ssä määrättyä vähimmäismäärää, eikä voida pitää todennäköisenä, että jäsenmäärä lähinnä seuraavan neljän kuukauden aikana tulee nousemaan tähän määrään; 

2) jos kassan tilinpäätös osoittaa alijäämää eikä alijäämää ole peitetty kahden seuraavan tilikauden aikana; sekä 

3) jos kassankokous on tehnyt päätöksen kassan purkamisesta. 

47 § 

Kassan purkautuessa jäljelle jäävät varat jaetaan niille, jotka selvitystilan alkaessa olivat kassan jäseniä. Varat jaetaan heidän selvitystilansa alkamista välittömästi edeltäviltä 60 kuukaudelta suorittamiensa jäsenmaksujen osoittamassa suhteessa. Jos jaettava määrä on vähäinen, voi kassankokous kahden kolmasosan äänten enemmistöllä tehdä päätöksen, että varat käytetään johonkin muuhun kassan toimintaa vastaavaan tai yleishyödylliseen tarkoitukseen